DANE WNIOSKODAWCY*
Imię i nazwisko: ................................………….................................................................................
Adres do korespondencji: ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………….…………………………
Adres e-mail: …………………………………………………………………..……………………
Nr telefonu: .........................................................................................................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej 
(Dz. U. Nr 112 poz. 1198, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji 
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………..
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:**
□   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	□ kserokopia	□ pliki komputerowe	□ inny	
RODZAJ NOŚNIKA:
□  CD-ROM 	□ inny	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres*** ................................................................ 
□ Przesłanie informacji pocztą na adres*** …………………………………………………………
..............................................................................................................................................................
□ Uzyskanie informacji w urzędzie /odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.).

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* dane osobowe i adres nie są wymogiem koniecznym, chyba że dotyczą korespondencji zwrotnej
** proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
***wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji  publicznej, o ile miałby ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępniania lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku.